Dose-ranging effects of SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis

ABSTRACT The lowest dosage of empagliflozin (10 mg) showed similar benefits on glycated hemoglobin (HbA1c) level, body weight, blood pressure, and total and cardiovascular mortality in comparison with the highest available dose (25 mg) in the EMPAREG trial. These findings have not been clearly demonstrated for canagliflozin and dapagliflozin. The objective was to compare the effect of different doses of SGLT2 inhibitors commercially available in Brazil on HbA1c and body weight of patients with type 2 diabetes. MEDLINE, Cochrane and Embase databases were searched from inception until 11th October 2021 for randomized controlled trials of SGLT2 inhibitors in type 2 diabetes patients, lasting at least 12 weeks. HbA1c and body weight variations were described using standard mean difference. We performed direct and indirect meta-analysis, as well as a meta-regression with medication doses as covariates. Eighteen studies were included, comprising 16,095 patients. In the direct meta-analysis, SGLT2 inhibitors reduced HbA1c by 0.62% (95% CI −0.66 to −0.59) and body weight by 0.60 kg (95% CI −0.64 to −0.55). In the indirect meta-analysis, canagliflozin 300 mg ranked the highest regarding reductions in HbA1c and body weight. The remaining medications and dosages were clinically similar, despite some statistically significant differences among them. Canagliflozin 300 mg seems to be more potent in reducing HbA1c and body weight in patients with type 2 diabetes. The remaining SGLT2 inhibitors at different doses lead to similar effects for both outcomes. Whether these glycemic and weight effects are reflected in lower mortality and cardiovascular events is still uncertain and may be a topic for further studies.

Human pancreatic islet transplantation: an update and description of the establishment of a pancreatic islet isolation laboratory

Type 1 diabetes mellitus (T1DM) is associated with chronic complications that lead to high morbidity and mortality rates in young adults of productive age. Intensive insulin therapy has been able to reduce the likelihood of the development of chronic diabetes complications. However, this treatment is still associated with an increased incidence of hypoglycemia. In patients with “brittle T1DM”, who have severe hypoglycemia without adrenergic symptoms (hypoglycemia unawareness), islet transplantation may be a therapeutic option to restore both insulin secretion and hypoglycemic perception. The Edmonton group demonstrated that most patients who received islet infusions from more than one donor and were treated with steroid-free immunosuppressive drugs displayed a considerable decline in the initial insulin independence rates at eight years following the transplantation, but showed permanent C-peptide secretion, which facilitated glycemic control and protected patients against hypoglycemic episodes. Recently, data published by the Collaborative Islet Transplant Registry (CITR) has revealed that approximately 50% of the patients who undergo islet transplantation are insulin independent after a 3-year follow-up. Therefore, islet transplantation is able to successfully decrease plasma glucose and HbA1c levels, the occurrence of severe hypoglycemia, and improve patient quality of life. The goal of this paper was to review the human islet isolation and transplantation processes, and to describe the establishment of a human islet isolation laboratory at the Endocrine Division of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rio Grande do Sul, Brazil.

Formas graves de retinopatia predizem aterosclerose subclínica em indivíduos com diabetes tipo 1 / Severe forms of retinopathy predict the presence of subclinical atherosclerosis in type 1 diabetes subjects

FUNDAMENTO: Em pacientes com diabetes tipo 2, a presença de retinopatia está associada a doença cardiovascular aumentada, independentemente dos fatores de risco conhecidos para a doença vascular. OBJETIVO: Investigar a associação da retinopatia diabética (RD) e seus graus com a presença de aterosclerose coronariana subclínica em pacientes com diabetes tipo 1. MÉTODOS: Um estudo transversal foi conduzido com 150 pacientes com diabetes tipo 1, assintomáticos para doença arterial coronariana. Foram submetidos à avaliação clínica para verificar complicações microvasculares e avaliação para a presença de calcificação arterial coronariana (CAC). RESULTADOS: Formas graves de RD (RD grave não proliferativa - RDNP - e RD proliferativa - RDP) foram associadas à CAC (RC: 3,98; IC de 95 por cento; 1,13-13,9, p = 0,03), de maneira independente dos fatores de risco conhecidos para a doença cardiovascular (idade, A1C, hipertensão, dislipidemia e sexo masculino). CONCLUSÃO: Os pacientes com formas graves de RD estão em risco de presença de doença arterial coronariana, de maneira independente dos tradicionais fatores de risco cardiovascular.

BACKGROUND: In patients with type 2 diabetes, the presence of retinopathy is associated with increased cardiovascular disease, regardless of known risk factors for vascular disease. OBJECTIVE: To investigate the association of diabetic retinopathy (DR) and its grades with the presence of subclinical coronary atherosclerosis in patients with type 1 diabetes. METHODS: A cross-sectional study was conducted with 150 type 1 diabetes individuals asymptomatic for coronary artery disease. They underwent clinical evaluation for microvascular complications and for the presence of coronary artery calcification (CAC). RESULTS: Severe forms of DR (severe non-proliferative DR and proliferative DR) were associated with CAC (OR: 3.98 95 percent CI 1.13-13.9, p = 0.03), regardless of known risk factors for cardiovascular disease (age, A1C, hypertension, dyslipidemia and male gender). CONCLUSION: Patients with severe forms of DR are at risk for the presence of coronary artery disease regardless of traditional cardiovascular risk factors.

Complicações microvasculares e disfunção autonômica cardíaca em pacientes com diabete melito tipo 1 / Microvascular complications and cardiac autonomic dysfunction in patients with diabetes mellitus type 1 / Complicaciones microvasculares y disfunción autonómica cardíaca en pacientes con diabetes mellittus tipo 1

FUNDAMENTO: A presença de neuropatia autonômica cardíaca (NAC) em pacientes com diabete melito (DM) está associada a aumento da mortalidade e a complicações crônicas microvasculares do diabete. OBJETIVO: Investigar uma possível associação entre achados sugestivos de NAC durante a realização do teste ergométrico (TE) e nefropatia e retinopatia em pacientes com DM tipo 1. MÉTODOS: Realizamos um estudo transversal com 84 pacientes com DM tipo 1. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e laboratorial e realizaram TE, sendo que aqueles que apresentaram achados sugestivos de isquemia miocárdica foram excluídos da análise dos dados (n = 3). A avaliação de complicações microvasculares (retinopatia e nefropatia) foi realizada na amostra. RESULTADOS: Os pacientes com nefropatia e aqueles com retinopatia atingiram uma frequência cardíaca (FC) durante o pico de exercício (FC máxima) menor e apresentaram aumento menor da FC em relação ao repouso (ΔFC pico) quando comparados com aqueles sem estas complicações. Esses pacientes também apresentaram menor redução da FC no segundo e 4º minutos após o final do teste (ΔFC recuperação dois e 4 minutos). Após realização de análise multivariada com controle para os possíveis fatores de confusão, os ΔFC recuperação em dois e 4 minutos, FC máxima e o ΔFC pico permaneceram significativamente associados à retinopatia; e os ΔFC recuperação no segundo e 4º minutos permaneceram associados à presença de nefropatia. CONCLUSÃO: O TE pode ser considerado um instrumento adicional para a detecção precoce de NAC e para identificar pacientes em maior risco para complicações microvasculares do diabete.

BACKGROUND: The presence of cardiac autonomic neuropathy (CAN) in patients with diabetes mellitus (DM) is associated with increased mortality and chronic microvascular complications of diabetes. OBJECTIVE: To investigate a possible association between specific findings of CAN during exercise testing (ET) and nephropathy and retinopathy in patients with type 1 DM. METHODS: We conducted a cross-sectional study of 84 patients with type 1 DM. All patients underwent clinical laboratory evaluation and performed ET, and those who presented findings suggesting myocardial ischemia were excluded from data analysis (n = 3). The assessment of microvascular complications (retinopathy and nephropathy) was performed in the sample. RESULTS: Patients with nephropathy and those with retinopathy achieved a lower heart rate (HR) at peak exercise (HR max) and smaller increase in HR in relation to rest (Peak ΔHR) compared with those without these complications. These patients also had a smaller reduction in HR in the second and 4th minutes after the end of the test (ΔHR recovery 2 and 4 minutes). After performing a multivariate analysis with control for possible confounding factors, the ΔHR recovery in two and four minutes, maximum HR and Peak ΔHR remained significantly associated with retinopathy; and ΔHR recovery in the second and 4th minutes remained associated with the presence of nephropathy. CONCLUSION: The ET can be considered an additional tool for early detection of CAN and to identify patients at increased risk for microvascular complications of diabetes.

BACKGROUND: LA presencia de neuropatía autonómica cardíaca (NAC) en pacientes con diabetes mellittus (DM) está asociada a aumento de la mortalidad y a complicaciones crónicas microvasculares de diabetes. OBJECTIVE: Investigar una posible asociación entre hallazgos sugestivos de NAC durante la realización de la prueba ergométrica (PE) y nefropatía y retinopatía en pacientes con DM tipo 1. METHODS: Realizamos un estudio transversal con 84 pacientes con DM tipo 1. Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica y laboratorial y llevaron a cabo PE, siendo que aquellos que presentaron hallazgos sugestivos de isquemia miocárdica fueron excluidos del análisis de los datos (n = 3). La evaluación de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) se realizó en la muestra. RESULTS: Los pacientes con nefropatía y aquellos con retinopatía alcanzaron una frecuencia cardíaca (FC) durante el nivel máximo de ejercicio (FC máxima) menor y presentaron aumento menor de FC con relación al reposo (ΔFC pico) cuando comparados con aquellos sin estas complicaciones. Estos pacientes también presentaron una menor reducción de la FC en el segundo y 4º minutos tras el final de la prueba (ΔFC recuperación 2 y 4 minutos). Tras la realización de análisis multivariado con control para los posibles factores de confusión, los ΔFC recuperación en dos y 4 minutos, FC máxima y el ΔFC pico permanecieron significativamente asociados a la retinopatía; y los ΔFC recuperación en el segundo y 4º minutos permanecieron asociados a la presencia de nefropatía. CONCLUSION: Se puede considerar la PE como un instrumento adicional para la detección precoz de NAC y para identificar pacientes en un mayor riesgo para complicaciones microvasculares de la diabetes.

Controle inadequado da pressão arterial em pacientes com diabete melito tipo 2 / Inadequate blood pressure control in patients with type 2 diabetes mellitus

FUNDAMENTO: Existem evidências indicando que o controle pressórico é mais efetivo na redução de complicações macrovasculares do diabete melito (DM) do que o controle glicêmico. No entanto, a redução da PA para os níveis recomendados pelas diretrizes é difícil na prática clínica. OBJETIVO: Avaliar o percentual de pacientes que apresentavam simultaneamente DM tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica (HAS), atendidos em hospital terciário, com controle pressórico adequado, e determinar os fatores clínicos e laboratoriais associados. MÉTODOS: Estudo transversal com 348 pacientes com DM tipo 2 e HAS atendidos no ambulatório de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Os pacientes foram submetidos à anamnese, exame físico, com medida da pressão arterial (PA), e foi coletada amostra de sangue e urina para análise laboratorial. Os pacientes foram divididos em três grupos: controle pressórico ideal (< 130/80 mmHg), regular (130-139/80-89 mmHg) ou inadequado (≥ 140/90 mmHg). RESULTADOS: A média de idade foi de 61,2 ± 10,1 anos (46 por cento homens, 80 por cento brancos) e a duração do DM, 14,8 ± 9,5 anos. Do total de pacientes, 17 por cento apresentavam valores ideais de PA, 22 por cento regulares e 61 por cento inadequados. Os pacientes com controle inadequado da PA apresentavam maior duração do DM, cintura abdominal e glicemia de jejum. As demais variáveis foram semelhantes nos três grupos. CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes avaliados apresentou controle inadequado da PA. Valores mais elevados de PA estão associados a um perfil clínico adverso, representado por maior duração do DM, obesidade abdominal, maior glicemia de jejum e complicações crônicas do DM.

BACKGROUND: There is evidence indicating that blood pressure control is more effective in reducing macrovascular complications of diabetes mellitus (DM) than glycemic control. However, the reduction in BP to levels recommended by international guidelines is difficult in clinical practice. OBJECTIVE: To assess the percentage of patients with both type 2 diabetes and hypertension (HBP) assisted in a tertiary hospital with adequate blood pressure control and to determine the clinical and laboratory factors related. METHODS: Cross-sectional study with 348 patients with type 2 diabetes and hypertension assisted in the outpatient clinic of Endocrinology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Patients underwent history assessment, physical examination, with measurement of blood pressure (BP), and samples were collected from blood and urine for laboratory analysis. Patients were divided into 3 three groups: optimal (< 130/80 mmHg), regular (130-139/80-89 mmHg) or inadequate blood pressure control (≥ 140/90 mmHg). RESULTS: The mean age was 61.2 ± 10.1 years (46 percent men, 80 percent white) and DM duration, 14.8 ± 9.5 years. Eighteen per cent of the patients studied, 17 percent of patients had optimal BP value, 22 percent regular BP value and 61 percent inadequate BP value. Patients with inadequate BP control had longer diabetes duration, waist circumference and fasting glucose. The other variables were similar in 3 groups. CONCLUSION: Most patients assessed had inadequate BP control. Higher BP values are associated with an adverse clinical profile, represented by longer diabetes duration, abdominal obesity, higher fasting glucose and chronic complications of diabetes.

Polimorfismo K121Q do gene ENPP1 e cardiopatia isquêmica em pacientes com diabete melito / Polimorfismo K121Q del gen ENPP1 y cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes melitus / ENPP1 K121Q polymorphism and ischemic heart disease in diabetic patients

FUNDAMENTO: O gene ecto-nucleotídeo pirofosfatase/fosfodiesterase 1 (ENPP1) é um gene candidato à resistência insulínica. A resistência à insulina é um componente importante da síndrome metabólica e tem sido implicada no desenvolvimento de doença cardíaca isquêmica (DCI). OBJETIVO: Avaliar a associação entre o polimorfismo K121Q do gene ENPP1 e a presença da DCI em pacientes caucasianos com diabete melito (DM) tipo 2. MÉTODOS: Estudo transversal foi realizado em pacientes com DM tipo 2 (n=573; 50,6 por cento homens; idade 59,5±10,4 anos). DCI foi definida pela presença de angina ou infarto agudo do miocárdio pelo questionário cardiovascular da Organização Mundial da Saúde e/ou alterações compatíveis no ECG (código Minnesota) ou cintilografia miocárdica. O polimorfismo K121Q foi genotipado através da técnica de PCR e digestão enzimática. RESULTADOS: DCI esteve presente em 209 (36,5 por cento) pacientes. A frequência dos genótipos KK, KQ e QQ entre os pacientes com DCI foi 60,8 por cento, 34,4 por cento e 4,8 por cento, semelhante à distribuição dos genótipos entre os pacientes sem DCI (64,0 por cento, 32,7 por cento e 3,3 por cento, P = 0,574). Não se observou diferença nas características clínicas ou laboratoriais entre os três genótipos, nem em relação à presença de síndrome metabólica. CONCLUSÃO: Nenhuma associação foi encontrada entre o polimorfismo K121A do gene ENPP1 e a presença de DCI ou características fenotípicas de resistência insulínica.

BACKGROUND: The ecto-nucleotide pyrophosphatase/phosphodiesterase 1 (ENPP1) gene is a candidate gene for insulin resistance. Insulin resistance is a major component of metabolic syndrome (MetS) and has been implicated in ischemic heart disease (IHD). OBJECTIVE: To evaluate the association between the K121Q polymorphism of the ENPP1 gene and IHD in white patients with type 2 diabetes mellitus (DM). METHODS: A cross-sectional study was performed in type 2 DM patients (n = 573, 50.6 percent males, age 59.5±10.4 years). IHD was defined by the presence of angina or myocardial infarction according to the Worth Health Organization cardiovascular questionnaire and/or compatible electrocardiographic (Minnesota Code), or perfusional abnormalities in myocardial scintigraphy. The K121Q polymorphism of ENPP1 gene was genotyped using PCR-based methods and restriction enzyme digestion. RESULTS: IHD was present in 209 (36.5 percent) patients. The distribution of KK, KQ and QQ genotypes among patients with IHD was 60.8 percent, 34.4 percent and 4.8 percent, not different from the genotype distribution in the group without IHD (64 percent, 32.7 percent and 3.3 percent, P=0.574). No difference was found in the clinical and laboratory characteristics between the three genotypes, neither regarding the prevalence of Metabolic Syndrome. CONCLUSION: No association was found between polymorphism K121A of ENPP1 gene and the presence of IHD.

FUNDAMENTO: El gen ecto-nucleótido pirofosfatasa/fosfodiesterasa 1 (ENPP1) es un gen candidato a la resistencia insulínica. La resistencia a la insulina es un componente importante del síndrome metabólico y ha sido involucrada en el desarrollo de enfermedad cardiaca isquémica (ECI). OBJETIVO: Evaluar la asociación entre el polimorfismo K121Q del gen ENPP1 y la presencia de ECI en pacientes caucásicos con diabetes melitus (DM) tipo 2. MÉTODOS: SE Realizó un estudio transversal en pacientes con DM tipo 2 (n=573; 50,6 por ciento hombres; edad 59,5±10,4 años). Se definió la ECI por la presencia de angina o infarto agudo de miocardio mediante el cuestionario cardiovascular de la Organización Mundial de la Salud y/o alteraciones compatibles en el ECG (código Minnesota) o centellograma miocárdico. El polimorfismo K121Q fue genotipificado mediante la técnica de PCR y digestión enzimática. RESULTADOS: La ECI estuvo presente en 209 (36,5 por ciento) pacientes. La frecuencia de los genotipos KK, KQ y QQ entrel os pacientes con ECI fue del 60,8 por ciento, 34,4 por ciento y 4,8 por ciento, semejante a la distribución de los genotipos entre los pacientes sin ECI (64,0 por ciento, 32,7 por ciento y 3,3 por ciento, P = 0,574). No se observó diferencia en las características clínicas o de laboratorio entre los tres genotipos, ni en relación con la presencia de síndrome metabólico. CONCLUSIÓN: No se encontró ninguna asociación entre el polimorfismo K121A del gen ENPP1 y la presencia de ECI o características fenotípicas de resistencia insulínica.

Síndrome metabólica, resistência à ação da insulina e doença cardiovascular no diabete melito tipo 1 / Metabolic syndrome, insulin resistance and cardiovascular disease in type-1 diabetes mellitus / Síndrome metabólico, resistencia a la acción de la insulina y enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 1

A síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares relacionados à deposição central de gordura e à resistência à ação da insulina (RI), e está associada à mortalidade precoce em indivíduos não-diabéticos e em pacientes com Diabete melito (DM) tipo 2. A presença da SM e dos seus componentes tem sido descrita também em pacientes com DM tipo 1 e pode contribuir para o elevado risco de doença cardiovascular observado nessa população de pacientes. O objetivo deste trabalho foi revisar as evidências disponíveis sobre o papel da SM e da RI no desenvolvimento da doença cardiovascular nos pacientes com DM tipo 1.

Metabolic syndrome (MS) is a complex disorder represented by a cluster of cardiovascular risk factors related to central fat distribution and insulin resistance (IR), and is associated with early mortality in non-diabetic individuals and in patients with type-2 diabetes mellitus (DM). The presence of MS and its components has also been described in patients with type-1 DM and may contribute to the increased risk of cardiovascular disease seen in this patient population. The objective of this study was to review the available evidences of the role of MS and IR in the development of cardiovascular disease in patients with type-1 DM.

El síndrome metabólico (SM) es un trastorno complejo representado por un conjunto de factores de riesgo cardiovasculares relacionados al depósito central de grasa y a la resistencia a la acción de la insulina (RI), y se asocia a mortalidad precoz en individuos no diabéticos y en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2. La presencia del SM y sus componentes viene siendo descripta también en pacientes con DM tipo 1 y puede contribuir al elevado riesgo de enfermedad cardiovascular observado en esta población de pacientes. El objetivo de este trabajo fue revisar las evidencias disponibles sobre el papel del SM y de la RI en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con DM tipo 1.

Papel dos lipídeos da dieta na nefropatia diabética: [revisão] / Role of dietary lipids in diabetic nephropathy: [review]

O objetivo do presente manuscrito foi revisar o possível papel dos lipídeos dietéticos na nefropatia diabética (ND), considerando as alterações do perfil lipídico associadas e a interação entre aspectos dietéticos e genéticos. Os lipídeos dietéticos podem ter um papel importante no desenvolvimento e na progressão da ND. A composição das gorduras da dieta tem sido associada com a ND, particularmente à microalbuminúria e às anormalidades lipídicas e de função endotelial. Entretanto, ainda não está comprovado o benefício da modificação da ingestão de gorduras em pacientes com ND, em especial sobre desfechos definitivos, como incidência e progressão da ND, insuficiência renal e morte. Além disso, a resposta do perfil lipídico à ingestão de gorduras pode ser influenciada por fatores genéticos. A identificação de polimorfismos genéticos específicos associados a essa interação poderá permitir a individualização de estratégias nutricionais na ND.

The aim of the present study was to review the possible role of dietary lipids in diabetic nephropathy (DN), taking into account associated abnormalities of serum lipids and interaction of dietary and genetic aspects. Dietary lipids may have an important role in the development and progression of DN. The fat diet composition has been associated with DN, particularly with microalbuminuria, serum lipids abnormalities, and endothelial function. However, the beneficial effect of fat intake modification for these patients is not fully established, especially regarding hard outcomes, such as DN incidence and progression, kidney failure, and death. Moreover, genetic factors may influence the response of serum lipids to fat intake. The identification of specific genetic polymorphisms associated with this interaction could allow adoption of individual nutritional strategies in DN.

Prevalence of 15 mitochondrial DNA mutations among type 2 diabetic patients with or without clinical characteristics of maternally inherited diabetes and deafness / Prevalência de 15 mutações no DNA mitocondrial entre pacientes diabéticos tipo 2 com ou sem características clínicas de diabetes e surdez herdados maternalmente

The aim of the present study is to investigate the prevalence of ten described mitochondrial DNA (mtDNA) mutations in patients with type 2 diabetes, and search for new mutations in four mtDNA genes in a subgroup of patients with characteristics of maternally inherited diabetes and deafness (MIDD). These mutations were investigated in 407 type 2 diabetic patients without characteristics of mitochondrial diabetes ("classical" type 2 diabetes group) and in 38 type 2 diabetic patients with characteristics suggestive of MIDD. Through sequencing of four mtDNA genes in MIDD patients, we selected five others potentially pathogenic mutations that were also screened in the remaining patients. Overall, the frequency of the fifteen analyzed mutations was 36.84 percent in the MIDD group and 2.45 percent in the "classical" type 2 diabetes group (p < 0.001). In conclusion, our study reinforces the importance of mtDNA mutations in the pathogenesis of MIDD.

Os objetivos deste estudo foram investigar a prevalência de dez mutações conhecidas no DNA mitocondrial (mtDNA) em pacientes com diabetes tipo 2, e procurar por novas mutações em quatro genes mitocondriais em um subgrupo de pacientes com características de MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness). Estas mutações foram investigadas em 407 pacientes diabéticos tipo 2 sem características de diabetes mitocondrial (grupo de diabetes tipo 2 clássico) e em 38 pacientes com diabetes tipo 2 e com características sugestivas de MIDD. Através do seqüenciamento de quatro genes mitocondriais nos pacientes com MIDD, selecionou-se cinco outras mutações potencialmente patogênicas que também foram investigadas no restante dos pacientes. De uma forma geral, a freqüência total das 15 mutações analisadas foi de 36,8 por cento no grupo de pacientes com MIDD e de 2,4 por cento no grupo de diabetes tipo 2 clássico (p < 0,001). Em conclusão, nosso estudo reforça a importância de mutações mitocondriais na patogênese do MIDD.

Incretin mimetics and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: innovative treatment therapies for type 2 diabetes / Incretinomiméticos e inibidores da dipeptidil peptidase-4: terapias inovadoras para o tratamento do diabetes tipo 2

The prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance is predicted to dramatically increase over the next two decades. Clinical therapies for type 2 diabetes mellitus (T2DM) have traditionally included lifestyle modification, oral anti-diabetic agents, and ultimately insulin initiation. In this report, we review the clinical trial results of two innovative T2DM treatment therapies that are based on the glucoregulatory effects of incretin hormones. Incretin mimetics are peptide drugs that mimic several of the actions of glucagon-like peptide-1 (GLP-1) and have been shown to lower glycated hemoglobin (A1C) levels in patients with T2DM. Additionally, incretin mimetics lower postprandial and fasting glucose, suppress elevated glucagon release, and are associated with progressive weight reduction. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors increase endogenous GLP-1 levels by inhibiting the enzymatic degradation of GLP-1. Clinical studies in patients with T2DM have shown that DPP-4 inhibitors reduce elevated A1C, lower postprandial and fasting glucose, suppress glucagon release, and are weight neutral. Collectively, these new drugs, given in combination with other antidiabetic agents, such as metformin, sulfonylureas, and/or thiazolidinediones, can help restore glucose homeostasis in poorly controlled patients with T2DM.

É previsto que a prevalência de diabetes e a intolerância à glicose aumente dramaticamente ao longo das próximas duas décadas. As terapias clínicas para diabetes melito tipo 2 (DM2) têm tradicionalmente incluído modificação do estilo de vida, agentes antidiabéticos orais e, por último, o início da insulina. Neste artigo, revisamos os resultados dos estudos clínicos de duas terapias inovadoras no tratamento do DM2 baseadas nos efeitos glicorregulatórios dos hormônios incretina. Os incretinomiméticos são medicamentos peptídeos que mimetizam várias das ações do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e têm demonstrado reduzir níveis de hemoglobina glicada (A1C) em pacientes com DM2. Adicionalmente, incretinomiméticos reduzem as glicemias pós-prandial e de jejum, suprimem a liberação elevada do glucagon, e são associados com redução de peso. Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) aumentam os níveis de GLP-1 endógeno pela inibição da degradação enzimática do GLP-1. Estudos clínicos em pacientes com DM2 têm demonstrado que inibidores da DPP-4 reduzem A1C elevada, reduzem as glicemias pós-prandial e de jejum, suprimem a liberação elevada do glucagon e são neutros quanto ao peso. Coletivamente, estas novas medicações, administradas em combinação com outros agentes antidiabéticos, como metformina, sulfoniluréias e/ou tiazolidinedionas (TZDs), podem ajudar a recuperar a homeostase glicêmica de pacientes com DM2 não-controlados.

Fatores dietéticos e síndrome metabólica: [revisão] / Dietary factors and metabolic syndrome: [review]

O papel da dieta na síndrome metabólica (SM) tem sido estudado em relação a cada um de seus componentes: obesidade, níveis pressóricos elevados, dislipidemia e alterações no metabolismo da glicose. Entretanto, poucos estudos avaliaram os efeitos da dieta na presença da SM como uma entidade clínica independente. O objetivo deste manuscrito foi revisar a importância dos fatores dietéticos e as recomendações dietoterápicas na SM. Estudos recentes demonstraram que o consumo de grãos integrais foi associado negativamente com SM. Já alimentos com alto índice glicêmico foram associados positivamente com resistência à insulina e prevalência de SM. O seguimento de uma dieta mediterrânea foi capaz de reduzir o número de componentes da SM. Também a adoção da dieta DASH melhorou o perfil de todos os componentes da SM. Recomenda-se, para pacientes com SM, um valor energético total compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corporal desejável. O conteúdo de gordura, em especial o consumo de gordura saturada, e colesterol deve ser reduzido e o consumo de grãos integrais, frutas e vegetais, aumentado. Provavelmente as fibras alimentares têm um papel importante no manejo dietoterápico da SM. Novos estudos que avaliem o papel da dieta na presença e no desenvolvimento da SM são necessários.

The role of diet in metabolic syndrome (MS) has been studied regarding each one of its components: obesity, high blood pressure, dyslipidemia, and abnormal glucose metabolism. However, few studies evaluated the effects of diet in the presence of MS as a unique independent disease. The aim of this manuscript was to review the role of dietary factors and dietary recommendations for MS. Recently some studies demonstrated that intake of whole-grain foods were negatively associated with MS. Foods with high glycemic index were positively associated with insulin resistance and the prevalence of MS. Following a Mediterranean-style diet caused a reduction in the number of MS components. Also, the adoption of the DASH diet improved the profile of all MS components. A total daily energy intake to obtain and/or to maintain a desirable weight is recommended for patients with MS. The fat content, especially from saturated fat, and cholesterol must be reduced and the intake of whole-grain foods, fruits, and vegetables must be increased. Probably, dietary fibers have an important role in the management of MS. New studies to evaluate the role of diet in the presence and development of MS are needed.

Aspirin therapy is still underutilized among patients with type 2 diabetes / A terapia com aspirina ainda é subutilizada em pacientes com diabetes tipo 2

The daily use of aspirin in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) reduces significantly cardiovascular events (CVE). In the absence of contraindications, American Diabetes Association (ADA) recommends the use of aspirin to all DM2 patients older than 40 years of age. To evaluate aspirin use among 636 out patients with DM2 who participate in a regional multicenter study in Southern Brazil, a standard questionnaire was used. Patients also underwent a physical examination and laboratorial tests. All patients were older than 40 years (mean 58 ± 11 years old; 42 percent male) and by ADA guidelines most of them should be using aspirin. However, only 177 (27.5 percent) were on this medication. The use of aspirin was higher when any CVE were present. However, the percentage of users was still below the expected, not even reaching 50 percent. In conclusion, even though the use of aspirin is greater in patients with CVE, and its benefits are well documented, it is still underutilized. Strategies to enhance the use of aspirin should be developed to reduce the morbidity and mortality from cardiovascular diseases in patients with DM2.

O uso diário de aspirina em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) reduz significantemente os eventos cardiovasculares (ECV). Na ausência de contraindicações, a ADA (American Diabetes Association) recomenda o uso de aspirina para todos os pacientes com DM2 maiores de 40 anos de idade. Para avaliar o uso de aspirina em 636 pacientes ambulatoriais com DM2 que participaram de um estudo multicêntrico na região Sul do Brasil, utilizamos um questionário padrão. Os pacientes foram também examinados e submetidos a testes laboratoriais. Todos eram maiores de 40 anos (média 58 ± 11 anos; 42 por cento homens) e a maioria deles deveria estar usando aspirina, de acordo com as orientações da ADA. Entretanto, somente 177 (27,5 por cento) estavam com esta medicação. O uso de aspirina era maior em presença de qualquer ECV. Contudo, a porcentagem dos que a usavam estava ainda abaixo do esperado, não atingindo 50 por cento. Em conclusão, mesmo sendo o uso da aspirina maior em pacientes com ECV, e seus benefícios bem documentados, ela ainda é subutilizada. Assim, estratégias para aumentar o uso de aspirina devem ser desenvolvidas para reduzir a morbi-mortalidade decorrente da doença cardiovascular em pacientes com DM2.

Abscesso hipofisário simulando apoplexia / Pituitary abscess simulating apoplexy / Pituitary abscess simulating apoplexy

O abscesso hipofisário representa uma patologia rara, que, contudo, deve ser considerada na avaliação das massas selares, uma vez que o seu prognóstico depende da drenagem cirúrgica e do uso de antibióticos específicos. A principal manifestação clínica é cefaléia crônica e nem sempre está associada à identificação de um foco infeccioso, o que diminui a probabilidade da sua inclusão nas hipóteses diagnósticas. Apresenta-se o caso de um paciente com abscesso de hipófise e história pregressa de adenoma operado, cefaléia de início recente e hipopituitarismo adquirido, cujo diagnóstico inicial foi de apoplexia pituitária.

A pituitary abscess is a rare pathology, but it must be considered when evaluating sellar masses, since its prognosis depends on surgical drainage and on the use of specific antibiotics. The main clinical manifestation is chronic headache, and it is not always associated with the identification of a site of infection, which diminishes the probability of including it in diagnostic hypotheses. The case is presented of a patient with a pituitary abscess and a previous history of adenoma that had been operated on, recent onset headache and acquired hypopituitarism whose initial diagnosis was pituitary apoplexy.

Familial history of type 2 diabetes in patients from Southern Brazil and its influence on the clinical characteristics of this disease / História familiar de diabetes tipo 2 em pacientes do sul do Brasil e sua influência nas características dessa doença

OBJECTIVE: To investigate the presence of maternal and paternal history of type 2 diabetes mellitus (DM) in relatives of 644 type 2 diabetic patients from Southern Brazil, and also to evaluate its influence on the clinical characteristics of this disease. PATIENTS AND METHODS: Familial history of type 2 DM was investigated by a questionnaire. The maternal and paternal history was investigated over two generations. Complete data sets on familial history were obtained from 396 patients. RESULTS: In general, 76.6 percent of the patients reported at least one first-degree affected relative. Besides, 31.6 percent of the patients reported a maternal history of type 2 DM and 12.6 percent reported a paternal history. Patients with maternal and/or paternal history presented a lower age at type 2 DM diagnosis when compared to patients without familial history. In addition, patients with only paternal history presented a higher frequency of hypertension than patients with no familial history. CONCLUSIONS: This study suggests that there is a significant maternal effect in the transmission of type 2 DM in Southern Brazil, and that most of the clinical characteristics of this disease do not differ between patients with or without familial history of type 2 DM.

OBJETIVOS: Investigar a presença de história materna e paterna de diabetes mellitus tipo 2 (DM) entre familiares de 644 pacientes diabéticos tipo 2 provenientes do sul do Brasil, bem como avaliar sua influência nas características clínicas dessa doença. MATERIAIS E MÉTODOS: A história familiar de DM tipo 2 foi investigada através de um questionário, sendo que a presença de história materna e paterna foi investigada em duas gerações. Dados completos sobre história familiar foram obtidos para 396 pacientes. RESULTADOS: Em geral, 76,6 por cento dos pacientes reportaram ao menos um familiar em primeiro grau afetado por DM tipo 2. Além disso, 31,6 por cento dos pacientes relataram uma história materna de DM tipo 2 e 12,6 por cento relataram uma história paterna. Pacientes com história materna e/ou paterna apresentaram uma idade de diagnóstico de DM tipo 2 mais baixa quando comparado a pacientes sem história familiar. Adicionalmente, pacientes que relataram apenas história paterna de DM tipo 2 apresentaram uma maior freqüência de hipertensão do que pacientes sem história familiar. CONCLUSÕES: Nosso estudo sugere que há um efeito materno significativo na transmissão do DM tipo 2 no Sul do Brasil, e que a maioria das características clínicas dessa doença não difere entre pacientes com e sem história familiar de DM tipo 2.

Value of diagnostic tools for myocardial ischemia used in routine clinical practice to predict cardiac events in patients with type 2 diabetes mellitus: a prospective study

OBJETIVO: Analisar os testes usados na prática clínica de rotina para diagnóstico de isquemia miocárdica na predição do desenvolvimento de eventos cardíacos em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). MÉTODOS: A ocorrência de eventos cardíacos (novo infarto do miocárdio [IM], procedimentos de re-vascularização miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva, edema agudo de pulmão, morte súbita e morte após IM ou edema pulmonar) foi avaliada prospectivamente em uma coorte de 135 pacientes com DM2 após até 7 anos de acompanhamento. Na condição basal, a doença arterial coronariana (DAC) foi avaliada pelo questionário cardiovascular da OMS, eletrocardiograma de repouso e cintilografia do miocárdio sob stress. RESULTADOS: 48 eventos cardíacos foram observados em 41 pacientes (10,5 eventos/100 pacientes-ano). No modelo de risco proporcional de Cox apenas a presença de sintomas de DAC no questionário cardiovascular da OMS isoladamente (RR= 2,13, 95% CI 1,11­4,07, P= 0,022) ou em combinação com anormalidades no ECG de repouso (RR= 2,03, 95% CI 1,05­3,92, P= 0,034) ou cintilografia do miocárdio (RR= 1,89, 95% CI 1,001­3,57, P= 0,050) predisseram eventos cardíacos, ajustados para a glicemia de jejum, pressão arterial média, índice de massa corporal, doença vascular periférica e nefropatia diabética. CONCLUSÃO: O questionário cardiovascular da OMS, um procedimento simples para o diagnóstico da DAC, é um preditor significativo de eventos cardíacos em pacientes com DM2.

Homeostase pressórica e complicações microvasculares em pacientes diabéticos / Blood pressure homeostasis and microvascular complications in diabetic patients

A retinopatia e a nefropatia estão entre as mais prevalentes e incapacitantes complicações associadas a dano microvascular no diabete melito (DM). A gravidade da hiperglicemia e a presença de hipertensão arterial sistêmica estão entre os principais fatores de risco para essas complicações. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) permitiu uma melhor compreensão dos padrões de variação da pressão arterial em pacientes diabéticos. Vêm-se acumulando evidências de que pacientes com DM podem apresentar padrões alterados da homeostase pressórica durante as 24h. Mesmo pequenas alterações da homeostase pressórica, freqüentemente vistas em pacientes normotensos na avaliação da pressão arterial por aferição em consultório, podem estar implicadas em aumento de risco de complicações microvasculares. Essas alterações pressóricas, associadas à hiperglicemia, podem produzir perda da auto-regulação dos vasos retinianos, acelerando ou agravando a retinopatia diabética. Provavelmente a MAPA poderá se tornar um instrumento útil de avaliação clínica em pacientes diabéticos normotensos, auxiliando no processo de identificação precoce do risco de desenvolvimento de complicações microangiopáticas. O objetivo desse artigo é fornecer uma revisão atualizada e orientada para a prática clínica sobre homeostase pressórica e DM.

Papel da dieta como fator de risco e progressão da nefropatia diabética / The role of the diet as a risk factor for the development and progression of diabetic nephropathy

A nefropatia diabética (ND) acomete até 40 por cento dos pacientes com diabetes melito (DM) tipo 1 e tipo 2, sendo a principal causa de insuficiênca renal crônica naqueles pacientes que ingressam em programa de tratamento de substituição renal. A dieta parece ter um papel importante no desenvolvimento da doença. Existem evidências de que não apenas a quantidade mas o tipo de proteína ingerida também está associado à ND. Poucos estudos analisaram o papel dos lipídeos da dieta na ND. Dietas hipoprotéicas têm sido úteis em modificar de forma favorável a evolução da ND, desacelerando a perda de função renal em pacientes DM tipo 1 e ND. Existem poucos estudos em pacientes com DM tipo 2, porém estudos a curto prazo sugerem que esta dieta reduz a albuminúria. Entretanto, o seu uso a longo prazo é comprometido pela dificuldade de aderência à restrição protéica e pela sua segurança nutricional não estar ainda estabelecida. Resultados promissores são observados quando comparadas diferentes fontes de ingestão de proteína animal sobre a função renal e perfil lipídico sérico de pacientes com ND, podendo estas intervenções representar uma alternativa à dieta hipoprotéica no manejo dietoterápico nestes pacientes, ao atuar sobre os fatores de risco cardiovasculares e na função endotelial.

Diabetes melito: diagnóstico, classificaçäo e avaliaçäo do controle glicêmico / Diabetes mellitus: diagnosis, classification and glucose control evaluation

Diabetes e alteraçöes da tolerância à glicose säo freqüentes na populaçäo adulta e estäo associados a um aumento da mortalidade por doença cardiovascular e complicaçöes microvasculares. O diagnóstico destas situaçöes deve ser feito precocemente, utilizando métodos sensíveis e acurados, já que mudanças no estilo de vida e a correçäo da hiperglicemia podem retardar o aparecimento do diabetes ou de suas complicaçöes. O teste oral de tolerância à glicose é o método de referência, considerando-se a presença de diabetes ou tolerância à glicose diminuída quando a glicose plasmática de 2h após a ingestäo de 75g de glicose for >/= 200mg/dl ou >/= 140 e <200mg/dl, respectivamente. Quando este teste näo puder ser realizado, utiliza-se a medida da glicose piasmática em jejum, considerando-se como diabetes ou glicose alterada em jejum quando os valores forem >/= 126mg/dl ou >/= 110 e <126mg/dl, respectivamente. A medida,da glico-hemoglobina näo deve ser utilizada para o diagnóstico, mas é o método de referência para avaliar o grau de controle glicémico a longo prazo. A classificaçäo etiológica proposta atualmente para o diabetes melito inclui 4 categorias: diabetes melito tipo 1, diabetes melito tipo 2, outros tipos específicos de diabetes e diabetes gestacional. A classificaçäo do paciente é usualmente feita em bases clínicas, mas a medida de auto-anticorpos e do peptídeo C pode ser útil em alguns casos.

Tratamento do hipertireoidismo da doença de Graves / Hyperthyroidism treatment of the Graves'disease

A Doença de Graves constitui a forma mais comum de hipertireoidismo e três abordagens terapêuticas säo atualmente utilizadas: drogas antitireoidianas (DAT), cirurgia e iodo radioativo (1311). As DAT continuam como tratamento de primeira escolha em pacientes com doença leve, bócios pequenos, crianças e adolescentes, e em situaçöes especiais como na gravidez. Por outro lado, o 1311 tem sido cada vez mais utilizado, porque é considerado um tratamento seguro, definitivo e de fácil aplicaçäo. O risco de exacerbaçäo do hipertireoidismo após administraçäo do 1311, os fatores prognósticos de falência e o cálculo da dose administrada têm sido alguns dos aspectos discutidos na literatura recentemente, e säo particulamente comentados nesta revisäo. O tratamento cirúrgico constitui quase um tratamento de exceçäo, com indicaçäo para os casos em que as terapias anteriores näo possam ser utilizadas.